O QUE É ANEURISMA CEREBRAL ? O aneurisma cerebral é uma dilatação da parede das artérias cerebrais resultante de uma fragilidade local, pela ausência de uma camada muscular. O fluxo de sangue exerce pressão sobre ela, formando uma espécie de saco ou bolha. O fluxo anormal no interior desta bolha provoca ondas de pressão nestas paredes frágeis, provocando ruptura com consequentemente hemorragia cerebral. Aneurisma não roto Aneurisma roto

QUEM TEM ANEURISMA CEREBRAL?
Dois a 5% da população mundial é portadora de um aneurisma cerebral e destes, perto de 20%, apresenta múltiplos. A manifestação clínica aparece geralmente na idade adulta, com pico entre 55 e 60anos, sendo raros na infância. A maioria é congênita e o acometimento de membros de uma mesma família não é freqüente. O risco de hemorragia cerebral é de 1 a 2% ao ano, mas com taxas de mortalidade de até 50%.
 

QUAIS SÃO OS TIPOS DE ANEURISMA INTRACRANIANO?
Existem vários tipos de aneurismas e em todos a manifestação clínica principal é a hemorragia cerebral.

 

a) Aneurisma sacular ou congênito: É o aneurisma mais freqüente e se origina a partir da fragilidade na parede arterial. A maioria se localiza na bifurcação das artérias cerebrais de tamanho médio. Este aneurisma é classificado quanto ao tamanho em pequeno (até 12mm), grande (12 a 24mm) e gigante (acima de 24mm).

Aneurisma sacular topo da artéria basilar Aneurisma gigante da artéria basilar

b) Falso aneurisma ou pseudoaneurisma: É assim chamado porque contém paredes falsas, surgindo quando ocorre ruptura arterial com formação de hematoma extra-vascular. Quando o hematoma é absorvido, seu espaço é ocupado por sangue através da ruptura arterial, sendo protegido por uma pequena cápsula de tecido conjuntivo.
 

c) Micótico: É decorrente de um processo inflamatório da parede das artérias, gerado por êmbolo infeccioso à distância (a endocardite bacteriana é a fonte mais freqüente), provocando uma fragilidade vascular com a formação de um saco aneurismático fusiforme, que envolve toda a parede arterial, não havendo a presença de colo como se observa nos aneurismas saculares.

Aneurisma micótico da artéria cerebral anterior

d) Fusiforme: Trata-se de dilatação sacular da própria artéria, não existindo colo bem definido. A localização mais freqüente é no segmento intracraniano da artéria vertebral. e) Aterosclerótico: São dilatações arteriais provocadas por lesão e enfraquecimento do tecido conjuntivo das artérias, ocasionando extensas dilatações que podem provocar dissecções e rupturas destas paredes.(sitean9.jpg - aneurisma aterosclerótico da artéria basilar)

Aneurisma fusiforme da artéria vertebral

QUAIS SÃO OS SINTOMAS TÍPICOS?
Os sintomas mais comuns são os decorrentes da hemorragia cerebral causada pela ruptura do aneurisma. Apresenta-se de maneira repentina com forte dor de cabeça, vômitos e rigidez de nuca, podendo diminuir o nível de consciência até ao coma e mesmo a morte. Metade dos pacientes apresentam pequenas hemorragias "sentinelas", cerca de trinta dias antes da ruptura, com quadros de forte cefaléia, sem outras manifestações neurológicas e que desaparece em alguns dias. A investigação para detectar a presença do aneurisma nesta época, poderá salvar a vida do paciente.
O aneurisma que não se rompe é assintomático, exceto os que pelo seu tamanho, exercem compressão sobre estruturas cerebrais vizinhas.
A hemorragia cerebral é fatal para 15% dos pacientes antes de chegar ao hospital. Cinqüenta por cento morrerão nos 30 dias seguintes ao quadro e outros 30% correm o risco de ter outro sangramento.
Em geral, o sangramento envolve as artérias da base do cérebro e provoca sua contração (vasoespasmo), reduzindo o fluxo de sangue para os tecidos, induzindo a isquemia e a morte celular.
A morbidade global da ruptura de um aneurisma intracraniano pode chegar a 70%, tratando-se portanto, de uma urgência médica . Os pacientes deverão ser encaminhados ao pronto socorro de instituição hospitalar que tenha condições suficientes para diagnóstico, tratamentos cirúrgico e endovascular, além de unidade de terapia intensiva neurológica para cuidar das complicações decorrentes da hemorragia.
Para orientar o tratamento e o prognóstico o estado neurológico e a quantidade e localização do sangramento são fatores determinantes.
O tratamento do aneurisma e suas complicações deverá ser instituído o mais rápido possível, para evitar o risco de ressangramento, o agravamento neurológico e para o tratar o vasoespasmo de maneira mais eficaz.
Alguns aneurismas são descobertos durante a realização de uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética do crânio, requisitadas para pesquisar outros problemas neurológicos, sendo chamados aneurismas incidentais. Seu tratamento envolve ampla explanação entre o paciente e o médico para a melhor indicação do tratamento.
 

QUANDO E COMO DEVEM SER TRATADOS OS ANEURISMAS CEREBRAIS?
Em razão da gravidade da hemorragia cerebral provocada pela ruptura do aneurisma cerebral, o tratamento deverá ser realizado o mais precoce possível. A rápida intervenção elimina o risco de ressangramento que atinge até 30% nos primeiros 3 dias e trata de forma mais agressiva as conseqüências da hemorragia, principalmente a hidrocefalia aguda que provoca a hipertensão intracraniana e o vasoespasmo das artérias cerebrais que induz a isquemias irreversíveis.
Existem duas formas de tratamento, a cirurgia convencional que consiste na abertura do crânio com a colocação de clipe metálico na base do aneurisma e a embolização endovascular que não necessita da abertura do crânio e pode ser realizada com sedação. Esta técnica consiste na oclusão do saco aneurismático com micro-molas (coils) de platina conduzidas através de micro-cateteres introduzidos por uma punção da artéria da virilha (artéria femoral).
A cirurgia convencional na fase aguda provoca piora neurológica em aproximadamente 20% dos pacientes em razão da oclusão temporária das artérias e pela retração do cérebro durante o ato operatório. Nos casos neurológicos mais graves, o insucesso é maior. A cirurgia realizada tardiamente, após a 14a semana, põe em risco o sucesso do tratamento em virtude da possibilidade de ressangramento e das conseqüências isquêmicas do vasoespasmo que ocorre entre o 3o e 15o dia do inicio do quadro.
A embolização endovascular consiste na navegação através das artérias, podendo ser realizada em qualquer período após a hemorragia, pois não interfere na fisiologia cerebral e não manipula estruturas cerebrais. O tratamento pode ser realizado logo após o diagnóstico angiográfico, durante o mesmo procedimento e com qualquer grau de gravidade neurológica. É indicação formal para pacientes acima de 65 anos e para aqueles que tenham algum outro comprometimento clínico (cardíacos, renais crônicos, etc.).

Inicial	Fase final	Exclusão do aneurisma da circulação arterial. Preservação da artéria que lhe dá origem.

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Morfologia dos Coils

Todos os aneurismas intracranianos são tratáveis por via endovascular e somente os dados fornecidos pela angiografia poderão contra-indicar a utilização deste procedimento. Hoje no mercado existe o mais variado e sofisticado material para a intervenção endovascular que permite tratar aproximadamente 95% dos aneurismas intracranianos.
A tratamento endovascular baseia-se na oclusão do saco aneurismático, mantendo-se pérvia a artéria portadora, isto é, a artéria que lhe dá origem. É de fundamental importância durante o tratamento que se observe a relação entre o colo (abertura da artéria que da origem ao aneurisma) e o lúmen da artéria portadora, não importando a morfologia, o tamanho e a localização dele. Nos aneurismas de colo largo, isto é, com sua entrada igual ou maior que o saco aneurismático, podemos utilizar pequenos balões para ocluir provisoriamente o colo, impedindo que as micro-molas invadam a artéria portadora no momento que elas estão sendo introduzidas. Outras aneurismas , como os fusiformes, o colo não existe, sendo necessária uma técnica combinada com a colocação de um "stent" que cobre o aneurisma e através de suas malhas, introduz-se um microcateter para a deposição de micromolas. O stent impede que as molas invadam o leito arterial e reconstroe o segmento arterial adjacente.
Para aneurismas gigantes pode-se utilizar a mesma técnica dos aneurismas fusiformes ou então realizar a oclusão do aneurisma e da artéria portadora de maneira simultânea.
O nosso serviço já tratou 300 aneurismas através da técnica endovascular, obtendo oclusão total em 90%, oclusão parcial (acima de 95% do saco aneurismático) em 5%. Cinco por cento dos aneurismas não puderam ser tratados. Nossas complicações decorrentes da técnica endovascular são de 5%.
Alguns aneurismas podem se recanalizar parcialmente e uma nova sessão de tratamento pode ser realizada para obter-se a oclusão total. Não ocorreu nenhum ressangramento, mesmo nos aneurismas tratados parcialmente.
O custo do procedimento é ligeiramente mais elevado e por vezes equivalente ao da técnica neurocirúrgica, pois a permanência na UTI e no hospital é muito curta. Pacientes que apresentam bom quadro neurológico ou que tenham ultrapassado o risco das complicações da hemorragia poderão receber alta hospitalar em 24 ou 48 horas.
O nosso serviço é composto por profissionais qualificados para tratar qualquer tipo de aneurisma 24 horas por dia .O paciente é tratado logo após a sua chegada ao hospital, sendo encaminhado para uma Unidade de Terapia Intensiva Neurológica, composta por profissionais especializados em doentes neurológicos graves, com todo suporte clínico, laboratorial e radiológico.

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